PRAXIS DR. MED. PIERRE VILLARS
Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe
Schwerpunkt Operative Gynäkologie und Geburtshilfe
Senologie - Mitglied Brustteam Zürich und Brustcentrum Bethanien

Dufourstrasse 143  CH-8008 Zürich  Switzerland
Tel.(+41) 044-389 22 11  Fax.(+41) 044-389 22 12

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Menopause

Hormonberatung in der Menopause (nach der Abänderung) bildet eine Schwerpunktstätigkeit meiner Praxis. Unsere Behandlungsphilosophie lautet:

"individuelle Behandlung - so wenig Hormone als möglich, soviel als nötig"
(Stufenplan - Baukastenprinzip)

Wir haben die Möglichkeit, das Risiko auf Osteoporose mittels Ultraschallmessung der Knochenstruktur zu messen. Das Verfahren ist frei von Röntgenstrahlen und kostengünstig. Bei Risikopatientinnen können wir auch eine Messung der Knochendichte an Wirbelsäule und Oberschenkel mit der DEXA-Methode veranlassen.

Das Baukastenprinzip

Eine Hormonbehandlung vor und nach Wechseljahren muss individuell unter Berücksichtigung der  Bedürfnisse sowie des Risikoprofils der Patientin sorgfältig besprochen werden. Nur diejenige Frau, welche sich fachlich kompetent beraten fühlt und mit dem gewählten Präparat zufrieden ist, wird bereit sein, eine Hormonersatzbehandlung über mehrere Jahre weiterführen! Wenn eine Frau unter einem Hormonmangel leidet, wie z.B. Wallungen, Schwitzen, Schlafstörungen, ist ein sanfter Homonersatz auch heute noch die effektvollste Behandlung. Wie Erfolg versprechend dieser Behandlungsgrundsatz ist, beweist der Umstand, dass weit über 80% unserer menopausalen Patientinnen die angepasst verschriebenen Hormone, trotz teils emotionaler Medienberichten,  weiterhin einnehmen. Besonderes Augenmerk schenken wir dem Brustkrebsrisiko, das individuell besprochen werden muss. Dank unseres modernen und hochauflösenden Ultraschallgerätes, haben wir die Möglichkeit, die Brust anlässlich der Jahreskontrolle auf Veränderungen zu untersuchen. Die Kombination von Mammographie und Ultraschall bietet unseren Patientinnen damit eine optimale Vorsorge.

Die Behandlung vor der Menopause

Zwischen 40 und 50 Jahren treten zunehmend Zyklen ohne Eisprung auf. Damit kommt es zu einem Mangel an Gelbkörperhormon (=Progesteron) und relatives Überwiegen des Östrogens. Typische Beschwerden eines Progesteronmangels sind:

Psychische Probleme (Gereiztheit, Stimmungsschwankungen, Prämenstruelles Syndrom)
Brustspannen
Venenbeschwerden und Wasserstau in den Beinen
Verkürzte Zyklen
Schmerzhaftere und / oder verstärkte, teils verlängerte Periodenblutungen

Da der Körper noch ausreichend eigene Oestrogene produziert, besteht eine allfällige Behandlung vor der Menopause im Ersatz des fehlenden Progesterons. In der Regel verschreibt man ein Gestagen (=medikamentöses Progesteron) ca. 10 bis 14 Tage vor der Periode, zum Beispiel vom 16. bis zum 25. Zyklustag. Sehr gut bewährt sich auch die Verschreibung eines natürlichen Progesterons in Form von Scheidenzäpfchen oder einer Scheidencrème.

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Behandlung in der frühen Menopause

Sobald Symptome des Oestrogenmangels auftreten (Wallungen, nächtliches Schwitzen, Stimmungsschwankungen, Depressionen, Ausfall der Menstruation, etc.) muss auch der Ersatz des Oestrogens diskutiert werden. Da der weibliche Körper noch weiter eigene Oestrogene produziert (oft mit starken Schwankungen) muss die Dosierung besonders sorgfältig und so tief als möglich gewählt werden. Hier wird der häufigste Fehler gemacht und viele Frauen klagen bei der Verschreibung eines zu hoch dosierten Präparates über Symptome eines Oestrogenüberschusses (Brustspannen, Wasserstau, Venenbeschwerden).
In dieser Phase machen wir sehr gute Erfahrungen mit Hormon-Pflaster oder Gel, welche sehr individuell dosiert werden können. Seit geraumer Zeit wurden auch neue, tiefdosierte Tablettenprodukte zugelassen.
Sehr gute Erfahrungen haben wir mit der Kombination einer Hormonspirale (Mirena
®) zum Schutz der Gebärmutterschleimhaut und einem tiefdosierten natürlichen Oestrogenersatz mittels Gel oder Pflaster gemacht. Damit lassen sich allfällige Blutungsprobleme behandeln bzw. erreichen wir damit meistens eine Blutungsfreiheit. Frauen ohne Gebärmutter haben den Vorteil, dass sie das Oestrogen alleine verwenden können und z.B. in Form eines Gels besonders gut individuell dosieren können.

Behandlung in der späten Menopause

Nach Bedarf kann die Oestrogendosierung angepasst werden. Dies kann durch die Wahl eines stärkeren Pflasters oder durch Umstellen auf Tabletten geschehen. Solange die Gebärmutter nicht operativ entfernt wurde, muss zum Schutz vor Gebärmutterkrebs periodisch eine Abbruchblutung mittels Gestagenen ausgelöst werden. Die Hormonpräparate in Tablettenform bieten meistens Monatspackungen, bei denen das Gestagen bereits integriert ist, womit eine umständliche Kalenderführung entfällt. Ein bis zwei Jahre nach der Menopause kann die Behandlung so umgestellt werden, dass keine Menstruationsblutungen mehr auftreten (sie unten). Eine andere Möglichkeit besteht in der bereits oben erwähnten Kombination einer Gestagenspirale (Mirena®) mit einem Oestrogen.

Hormonbehandlung mit Unterdrückung der Periodenblutungen

Etwa 1 bis 2 Jahre nach der Menopause kann auch auf eine kontinuierliche Oestrogen-Gestagen-Behandlung gewechselt werden. Damit lassen sich die Perioden unterdrücken ohne dass die Gefahr für Gebärmutterkrebs ansteigt. In der Schweiz sind diverse - auch tiefdosierte - Präparate in Form von Pflaster oder Tabletten erhältlich, welche beide Hormone kontinuierlich enthalten. Oder man kombiniert das Oestrogen mit einer Hormonspirale (Mirena
®). Weil die kontinuierliche Gestagengabe das Brustdrüsengewebe verdichten kann, sollte eine möglichst tiefe Dosierung gewählt werden.
Eine neue Möglichkeit besteht auch in der Behandlung mit Tibolon (Livial®), ein Hormonpräparat, welches sowohl als Oestrogen, Gestagen und auch mildes Androgen (=männliches Hormon) wirkt. Da mit der Zeit auch die Produktion von männlichen Hormonen in den Eierstöcken versiegt, kann dies zu Gewichtszunahme und Libidoverlust führen. In diesen Fällen hat sich Livial® besonder gut bewährt.
Zudem besitzt Livial® einen günstigen Einfluss auf die Brustdrüse. Wer unter schmerzhaften Brüsten leidet, wird nach einigen Monaten Behandlung mit Livial® bemerken, dass die Brüste weniger spannen und weniger schmerzhaft sind. Während die üblichen Hormonpräparate die Brustdichte meistens erhöhen, ist mit Livial® das Gegenteil der Fall: die Brust wird weniger röntgendicht und lässt sich deshalb in der Mammographie besser beurteilen. Neuere Studien lassen sogar einen schützenden Effekt gegen Brustkrebs vermuten (zum definitiven Beweis sind aber weitere Studien nötig)

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Risiken einer Hormonsubstitution

Während frühere Studien weitgehend nur positive Effekte aufzeigten (z.B. "Nurse Health Study"), haben neuere Studien vermehrt zu Diskussionen über ungünstige Nebenwirkungen an Gefässen und Brust geführt. Obwohl diese Studien vom wissenschaftlichen Aufbau her korrekt waren (z.B. WHI Studie aus den USA), sind bei kritischer Betrachtung doch schwerwiegende Mängel festzustellen. Die WHI Studie wurde z.B. an älteren, nicht mehr gesunden Frauen ohne Wallungen durchgeführt (Durchschnittsalter 63 Jahre / massiv Übergewicht / bestehende Herz-Kreislauferkrankungen!) und es wurden relativ hoch dosierte Präparate gewählt. Ebenso ist bekannt, dass das in den USA verwendete Gestagen (Medroxyprogesteronacetat = MPA) ungünstige Wirkungen auf die Blutgefässe hat. In der Schweiz werden aber zumeist andere Gestagene verwendet. Auch die "Million Women Study" weist schwerwiegende Mängel auf, welche leider in den Medienberichten nicht erwähnt werden. Somit lassen sich diese Studienergebnisse nicht 1:1 auf Europa übertragen.

Folgende Nebenwirkungen werden diskutiert:

Brustkrebs Unter Östrogen-Gestagenkombinationen wurde in der WHI Studie ein geringer Anstieg von diagnostizierten Brustkrebsfällen festgestellt. Das jährliche Risiko stieg nach 5 Jahren Hormoneinnahme von 3 auf 3,8 Fälle pro 1000 Frauen an.
Bei alleiniger Östrogeneinnahme über 6,8 Jahre nahm das Brustkrebsrisiko jedoch ab! (von 3,3 Fällen auf 2,6 Fälle pro 1000 Frauen). Diese Zahlen gelten für die hochdosierten Präparate aus den USA. Ob bei tiefdosierten Hormonen ebenfalls ein erhöhtes Brustkrebsrisiko besteht, ist zur Zeit nicht geklärt. Man weiss jedoch, dass Frauen mit einer erhöhten Brustdichte mehr gefährdet sind, was wiederum dosisabhängig ist.
Das Brustkrebsrisiko unter Hormonen muss aber relativiert werden, wenn man das erhöhte Risiko für andere Lifestyle-Faktoren mitbetrachtet. Übergewicht,  Rauchen, Bewegungsmangel, Kinderlosigkeit, nie gestillt, späte Menopause usw. bedeuten alle ein weit höheres Risiko für Brustkrebs, als das Risiko bei Hormonen.
Thrombosen Thrombosen sind sehr seltene Ereignisse. Unter (hochdosierten) Hormontabletten wird ein geringfügiger Anstieg diskutiert. Pflaster und Gel scheinen ein geringeres Risiko für Thrombosen zu haben. Üblicherweise treten Thrombosen im ersten halben Jahr nach Beginn einer Hormonbehandlung auf. Bei gefährdeten Patientinnen sollten deshalb falls möglich Pflaster oder Gel verwendet werden oder zuerst zusätzliche Abklärungen zur Blutgerinnung durchgeführt werden.
Herzinfarkt In der WHI Studie wurden vermehrt Herzinfarkte unter den hochdosierten Östrogen-Gestagen Präparaten festgestellt. Kritische europäische Hormonexperten vermuten jedoch einen Zusammenhang mit dem späten Einsatz (durchschnittlich ca. 13 Jahre nach Menopause) und der Wahl des Gestagens. In der gross angelegten Nurse Health Study, welche zukunftsgerichtet (prospektiv) nach Beginn der Menopause durchgeführt wurde, fanden sich unter Hormonen ca. 40% weniger Herzinfarkte. Es scheint, dass gewisse Hormonkombinationen, besonders am altersgeschädigten Gefäss, eine ungünstige Wirkung entfalten können.
Hirnschlag Auch hier müssen die Ergebnisse der WHI Studie, welche vermehrte Fälle von Hirnschlägen oder "Streifungen" aufzeigten, kritisch hinterfragt werden. Es gelten ähnliche Vorbehalte wie für den Herzinfarkt.

Zusammenfassung: Idealvorstellung einer Hormonsubstitution

Pflanzliche Präparate (sog. Phytohormone)

In diversen Pflanzen (Trauensilberkerze, Soja usw.) finden sich Substanzen, welche im weiblichen Körper eine östrogenähnliche Wirkung entfalten können. Im Prinzip handelt es sich um sehr schwache Östrogene mit beschränkter Wirkung. In einigen Fällen lassen sich damit Wallungen unterdrücken. Diese östrogenähnlichen Substanzen sind jedoch zu schwach, um eine ausreichende Wirkung gegen den Knochenverlust oder die Trockenheit der Schleimhäute zu bewirken. Die Langzeitwirkungen (bzw. Nebenwirkungen) sind nur mangelhaft untersucht. Selbstverständlich diskutiere ich auf Wunsch auch die Verschreibung solcher alternativen Präparate.

Hormonkosmetik

Ein besonderes Augenmerk schenken wir auch den kosmetischen Problemen. Wir bieten in unserer Praxis individuelle Rezepturen von Hormoncremes und Haarwasser an, womit sich Haut- und Haarprobleme behandeln lassen. Zur Verjüngung der Haut (Verminderung der Fältchenbildung) setzen wir mit Erfolg medizinische Fruchtsäuren und DHEA-Lotio ein.
Bei Cellulit lassen sich sowohl Androgen-Crème, pflanzliche Crème als auch DHEA-Lotion anwenden.

 

Literatur

Eine gute Einführung in das Thema der Wechseljahre bietet die Brochüre "Länger Activ" der Firma Novo Nordisk. Anlässlich eines Workshops wurde zusammen mit schweizer Gynäkologen und Gynäkologinnen aus der Praxis und Klinik die Thematik patientinnengerecht aufgearbeitet.

Die Brochüre kann bei Ihrem Arzt bezogen oder direkt bei Novo Nordisk bestellt werden:
Novo Nordisk, unt.Heslibachstr.46, 8700 Küsnacht, Tel. 01/ 911 07 07 Fax. 01/ 910 86 23

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Copyright © 1998 Dr.Pierre Villars, Facharzt Gynäkologie & Geburtshilfe, 8008 Zürich
Stand: 02. August 2013